培养对象姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

专业技术

职务

所在院（部）及教研室

毕业学校

专业学科

学历/学位

进校工作时间

培养期满时间

指导教师姓名

性别

年龄

专业技术职务

跟听主干课程名称

听课总学时数

听课笔记（有、无）

个人总结

个人总结（续）

本人签字：                     年  月  日

指导教师意见

指导教师（签字）：                 年  月  日

院（系、部）考核小组意见

院长/主任（签字）：                 年  月  日（公章）

教务处备案意见

   负责人（签字）：                    年  月  日（公章）

人事处备案意见

负责人（签字）：                    年  月  日（公章）